ANEXO 1- INDICADORES SUGERIDOS PARA ENTREVISTA DE ETI

FECHA								HORA:
CIUDAD                                                                                 DEPARTAMENTO
ORGANISMO

DATOS PERSONALES DENUNCIANTE (Cuando fuere hecha por un tercer*)

D.N.I.Nº:	
APELLIDO/S	
NOMBRE/S
DOMICILIO	
PROVINCIA
LOCALIDAD	
TÉL. CONTACTO

DATOS PERSONALES VÍCTIMA

D.N.I. Nº:	
APELLIDO/S	
NOMBRE/S	
ESTADO CIVIL	
casad*
solter*
divorciad* 
separad* de hecho 
viud*
sin datos
SEXO	
masculino
femenino
otro
sin dato
FECHA DE NACIMIENTO	
EDAD	
NACIONALIDAD	
PAÍS DE NACIMIENTO	
PROVINCIA DE NACIMIENTO	
LOCALIDAD DE NACIMIENTO	
LOCALIDAD DE DOMICILIO	
DIRECCIÓN	
TÉL. CONTACTO
NIVEL EDUCATIVO	
sin instrucción
educación especial
educación inicial
primario incompleto
primario completo
secundario incompleto
secundario completo
terciario incompleto
terciario completo
universidad incompleto
universidad completo
sin datos
SITUACIÓN LABORAL 
estudiante	
cuentapropista		
obrer*/emplead*	
trabaja en el hogarjubilad*/pensionad*rentas/alquileres	
donación de origen público o privado (planes por ejemplo) 
indemnización por despido/seguro de empleo
cuota alimentos
desemplead*
trabajo irregular, jornaler*
Sin datos
LUGAR DE TRABAJO
DISCAPACIDAD	
Motríz	
Visual	
Auditiva
Lenguaje	
Cognitiva	

ENFERMEDAD Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD FÍSICA
ENFERMEDAD Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD MENTAL
ADICCIONES Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A DROGAS
AISLAMIENTO GEOGRÁFICO
AISLAMIENTO SOCIAL
MIGRACIÓN (de una provincia a otra o de un país a otro)
DESPLAZAMIENTO TERRITORIAL (interior de la Provincia)
PERTENECE A PUEBLOS ORIGINARIOS
AFRODESCENDIENTES

REFERENTE DE CONFIANZA
TÉL.

DATOS PERSONALES VICTIMARI*/DENUNCIAD*:
D.N.I. Nº:	
APELLIDO/S	
NOMBRE/S
ESTADO CIVIL	
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO	
EDAD	
NACIONALIDAD	
PAÍS DE NACIMIENTO	
PROVINCIA DE NACIMIENTO	
LOCALIDAD DE NACIMIENTO	
LOCALIDAD DE DOMICILIO	
DIRECCIÓN	
TÉL. CONTACTO	
NIVEL EDUCATIVO	
sin instrucción
educación especial
educación inicial
primario incompleto
primario completo
secundario incompleto
secundario completo
terciario incompleto
terciario completo
universidad incompleto
universidad completo
sin datos

SITUACIÓN LABORAL
estudiante	
cuentapropista	
obrer*/emplead*
trabaja en el hogar	
jubilad*/pensionad*	
rentas/alquileres
donación de origen público o privado (planes por ejemplo)	
indemnización por despido/seguro de empleo	
cuota alimentos
desemplead*
trabajo irregular, jornaler*	
Sin datos

LUGAR DE TRABAJO

DISCAPACIDAD	
Motríz	
Visual	
Auditiva
Lenguaje	
Cognitiva

ENFERMEDAD Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD FÍSICA
ENFERMEDAD Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A SALUD MENTAL
ADICCIONES Y/O PROBLEMAS RELACIONADOS A DROGAS
AISLAMIENTO GEOGRÁFICO
AISLAMIENTO SOCIAL
MIGRACIÓN (de una provincia a otra)
DESPLAZAMIENTO TERRITORIAL (interior de la Provincia)
PERTENECE A PUEBLOS ORIGINARIOS
AFRODESCENDIENTES
	
TIEMPO DE CONVIVENCIA
FECHA FINALIZACIÓN CONVIVENCIA
HIJ*S MENORES
NÚMERO DE HIJ*S MENORES EN COMÚN 	SI	NO	
¿CUANTOS?	Haga clic aquí para escribir texto.
NÚMERO DE HIJ*S MENORES NO EN COMÚN 	SI	NO	
¿CUANTOS?	Haga clic aquí para escribir texto.
 EDADES

VÍCULO VÍCTIMA/VICTIMARI*
amante 
en unión convivencial
divorciad*
ex unión convivencial
herman*
hij*
madrastra
Madre
matrimonio
novi*
Padrastro
Padre
otr* familiar
relación laboral de igual nivel jerárquico
relación laboral de mayor nivel jerárquico
relación laboral de menor nivel jerárquico
relación ocasional
sin vínculo aparente
sin datos

TIPO DE VIOLENCIA
física	
psicológica	
sexual	
patrimonial	
simbólica	

TIPO DE VIOLENCIA SIN DENUNCIAR	
física	
psicológica	
sexual	
patrimonial	
simbólica	

TIPO DE VIOLENCIA SIN DENUNCIAR	
física	
psicológica	
sexual	
patrimonial	
simbólica	

MODALIDAD DE VIOLENCIA	
doméstica	
institucional	
laboral	
mediática	
obstétrica	
contra la libertad reproductiva	

ÁMBITO DE AGRESIÓN	
Público	
Privado

USO DE ARMA y/u OBJETO PELIGROSO en el hecho	
de fuego	SI - NO
otra	

USO HABITUAL DE ARMA y/u OBJETO PELIGROSO	
de fuego	SI - NO
otra	

TIEMPO DE AGRESIÓN	
antigua 
reciente
primera agresión evidente

GRUPO CONVIVIENTE CON LA VÍCTIMA
Nº	APELLIDO/S	NOMBRE/S	PARENTESCO	EDAD	OCUPACIÓN
1	
2	
3	
4	
5	
6	
7	
8	
9	
10	

DERIVACIÓN A MÉDICO DE POLICÍA
DERIVACIÓN A MÉDICO FORENSE

FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA: (enumeración no taxativa)
- aislamiento geográfico y/o social
- presencia de armas en el hecho
- uso de armas por la persona denunciada
- adicciones de la persona denunciada
- amenazas de muerte (implícitas y/o explícitas)
- vulnerabilidad 
- gravedad del hecho/episodio (aunque sea aislado)
- posibilidad de reiteración del hecho
- NNA en riesgo
- problemas de salud de las personas involucradas en la situación de violencia
- embarazo de la víctima
- grado de reconocimiento de la problemática por la víctima
- grado de reconocimiento de la problemática por la persona denunciada
- grado de reconocimiento de la problemática por la microred de la víctima
- impulsividad de la víctima
- impulsividad de la persona denunciada
- vulnerabilidad de emocional de la víctima
- grado del reconocimiento del riesgo por la víctima
- grado del reconocimiento del riesgo de la red social de la víctima
- breve descripción de la situación actual, historia de situación familiar de violencia
- celos, posesividad, control
- ideas machistas, estereotipos discriminatorios de género
- propuestas de la víctima sobre medidas de resguardo y plan para salir de la situación 
- tiempo de vínculo con la persona denunciada en años
- tiempo de maltrato en años

- red Social y comunitaria: Parientes, amigos/as, vecinos/as, compañeros/as a quien recurrir, participación en instituciones: (iglesia, centro de salud, soc. De fomento, etc)

- datos sobre los efectos actuales de la violencia: dificultades o abandono del estudio, maltrato extendido al grupo familiar, desocupación a causa de la situación de violencia, limitación para buscar empleo, problemas laborales, trastornos del sueño, trastornos digestivos, ingesta de ansiolíticos/antidepresivos, enfermedad infectocontagiosa
- signos/síntomas agresión, 
- amenaza de muerte, 
- aborto provocado por agresor, 
- intentos de suicido

- antecedentes de violencia en otras parejas: víctima, persona denunciada
- tipo de violencia en antecedentes familiaresvíctima, persona denunciada

- hechos que la víctima asocia a los episodios de violencia: embarazo/nacimiento de hijos/as, alcohol/sustancias psicoactiva/juego compulsivo, autonomía de la víctima, celos, problemas laborales, impredecible, confuso, otros. No percibe factores asociados

Ficha médica:

Lesiones observadas:
Hay lesiones
Lesiones en el rostro: 
1.	Nariz
2.	Boca
3.	Mejilla
4.	Región Malar
5.	Dientes
6.	Ojos
7.	Mentón
8.	Cuero Cabelludo    

Trauma craneo encefálico
Cuello
Tórax
Abdomen
Miembro superior (brazo,antebrazo,meno)
Miembro inferior (muslo, pierna,pie)
Región Cérvico-dorsal
Región lumbosacra
Región glútea
Región genital
Región mamaria
Secuelas esperables
Consultas médicas previas por las lesiones
Recibió medicamentos
Tipo de lesión
Data estimable de la lesión
Coexistencia de lesiones
Tiempo esperable de curación 

Otros datos de interés médico:
Antecedentes de las lesiones físicas causadas por la violencia
Tuvo alguna vez internaciones o cirugías producto de situaciones de violencia
Toma algún medicamento en forma habitual 
1.	A causa de un tratamiento
2.	Cual?
Toma psicofármacos
1.	Está en tratamiento
2.	Se automedica
Estuvo internado por problemas psiquiátricos
Utiliza métodos anticonceptivos
Ha padecido o padece traumas genitales o mamarios

Observaciones generales